27 мая 2013 г.

КРАТКИЙ АНАЛИЗ МИРОВЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трём классическим моделям:
  1. Бисмарка (немецкая),
  2. Бевереджа (английская),
  3. Семашко (советская).
Сегодня системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУЩЕСТВУЮЩИХ МОДЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НЕМЕЦКАЯ МОДЕЛЬ

Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком1 в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира. Более подробно о немецком медицинском страховании читайте в нашей статье «Медицинское страхование в Германии».
Претерпела изменение форма оплаты врачей за услугу. Внедренный вначале гонорарный принцип был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Дело в том, что первый метод стимулировал назначение излишних, дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения. Подробнее об этом мы писали в нашей публикации «Здравоохранение в Германии» и «Германия: страховая медицина и здесь имеет свои бреши».

АНГЛИЙСКАЯ МОДЕЛЬ

Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, её быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд Джорджем2, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты «деньги следуют за пациентом» оставлял за больными право свободного выбора врача, а размер гонорара врача зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырёх лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в тех случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.
В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Дэвидом Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Его расчёт на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведёт к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей с абсолютно здоровыми зубами вдруг оказывались «запломбированными» 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили чуть ли не тотально в профилактических целях.
Всё это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены, так называемые, соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией «голкипера», ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости.
Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о её основных реформаторах — «железной леди» Маргарет Тетчер и Тони Блэра, предшественников действующего премьера. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в сообщество, так называемых, фондодержателей. В результате такого объединения большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов.
Теперь единичный случай тяжёлого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5 — 2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.

СОВЕТСКАЯ МОДЕЛЬ

Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в своё время она была действительно самой передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные её элементы в ряде стран.
Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, и нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.
В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, среднего медицинского персонала и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей Советская Россия резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны3. Именно бессмысленная гонка за «койко-место»4 вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной как финансового, так и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.
Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией — 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Всё чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи ещё в советские времена была далека от реальности.
Зарплата врача зависела да и сейчас, в современной России, до сих пор зависит от стажа, специализации, квалификации и учёной степени, но не от результатов деятельности. Престижным было и остаётся получить место в больнице и не просто в больнице, а в более или менее престижной клинике Москвы, Санкт-Петербурга и пр., в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день»5 зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишён права выбора пациентов, а пациент — врача.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДИФИКАЦИИ

В современном мире модификации «бевереджской» модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное6 здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных вкладов пациентов и платежей работодателей. Однако бюджетная основа косвенно формируется и из средств, поступающих от сбора налогов. Под чисто государственное обеспечение попадают низкооплачиваемые слои населения, безработные, инвалиды и пенсионеры.
В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.
В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом:
  • системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы7, где признаётся роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья;
  • системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах8 государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов9, либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании;
  • системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы10.

ОБЩЕСТВЕННАЯ ИДЕОЛОГИЯ И ВЫБОР МОДЕЛИ

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного.
Однако этические нормы нередко конфликтуют с экономическими принципами, поэтому своё «право на жизнь» имеет и либертарная идеология11. Медицина в этом случае рассматривается, как любой другой товар. Больше имеешь средств, соответственно, больше и лучшего качества можешь получить медицинских услуг. Эта идеология хорошо вписывается в условия добровольного медицинского страхования, когда застрахованный получает высококачественные и разносторонние услуги, которые лимитируются размером страхового полиса. В последнее время идёт поиск золотой середины — происходит сближение либертарной и солидарной идеологий.

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ И ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, в то же время отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.
Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп.

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трёх источников финансирования:
  1. субсидии государства,
  2. целевые взносы работодателей;
  3. взносы самих работников.
Соотношение этих вкладов сильно варьирует в разных странах.

США

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоёв населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, расходы на здравоохранение в США стремительно растут: в 1980 году — $247,2 млрд., в 1995 году — $1,04 трлн., в 4 раза больше; 75% работающих страхуют работодатели в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедных; 74% американцев имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку. Государственную страховку имеют 27% населения, из них 13% страхует «Медикэр»12, 10% — «Медикейд»13 и 4% ветеранов армии.
Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний и выбирают одну из схем страхования: схему возмещения, известную под названием «плата за услугу», или схему регулируемого предоставления медицинских услуг. При первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% платит держатель страховки. Вторая схема построена по принципу профилактической философии, подчеркивая важность поддержания здоровья в хорошем состоянии. При второй схеме, в отличие от первой, возмещаются расходы, связанные с профосмотрами, иммунизацией, лечением, направленные на лечение алкоголизма и наркомании. Вторая схема начинает доминировать над первой, тем более, что величина соплатежа меньше14. Введение соплатежей стало стандартом в США, поскольку считается, что до тех пор, пока пациенты не начнут платить хотя бы какие-то деньги за услуги, которые они получают, они мало ценят эти службы.

КАНАДА

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования, что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счёте. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это даёт, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, даёт им уверенность в том, что эти отчисления — их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счёта просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи — от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.
Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет $2500 на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею системы сберегательных систем как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

ЯПОНИЯ

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры (сиделки), пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.
В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения от лечения к ранней диагностике и профилактике заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, следовательно, расходы на лечение. Доказано, что лечение болезней на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение недугов средней тяжести и в десятки раз дешевле, нежели лечение тяжёлых и хронических заболеваний.
Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов — перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать всё, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима — оказать её своевременно, в нужном объёме.

О КОНКУРЕНЦИИ

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать её принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.
При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул — быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, — обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

ТРОЙСТВЕННЫЙ СОЮЗ

Система «пациент — лечебное учреждение — страховой фонд» создаёт экономический симбиоз, где каждый участник получает максимальную выгоду. В советской прессе 80-х годов прошлого столетия о скандалах в США, связанных с огромными счетами, выставленными клиниками за свои услуги, нередко подчёркивалось, как плохо, когда пациент остаётся наедине с коммерческой медициной. В этих условиях начинает раскручиваться пружина ничем не сдерживаемого роста цен, более того, навязываются такие медицинские процедуры, в проведении которых нет необходимости.
Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией15. Сам пациент нередко лишён возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд или компания как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:
  • медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и её должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;
  • качественной помощи, иначе рецидивы заболевания потребуют новых, порой ещё больших расходов;
  • своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.
Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть ещё одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это — работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели в России следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счёт увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд — это посредник, который экономит 20-30% средств за счёт рационального использования их, оставляя на своё развитие при надлежащем контроле 1-5%.
© Konstantin von Kessler
нейрохирург
доктор медицины

© Перевод с немецкого:
Дитрих Штеглиц
свободный журналист
__________________
1 Отто Эдуард Леопольд Карл-Вильгельм-Фердинанд герцог фон Лауэнбург князь фон Бисмарк унд Шёнхаузен (нем. Otto Eduard Leopold von Bismarck-Schönhausen; 1 апреля 1815 — 30 июля 1898 года) — князь, политик, государственный деятель, первый канцлер Германской империи (второго рейха), прозванный «железным канцлером». Имел почётный чин (мирное время) прусского генерал-полковника в ранге генерал-фельдмаршала (20 марта 1890).
В Прусском королевстве Бисмарк заслужил среди консерваторов славу представителя интересов юнкеров, служил дипломатом (1851—1862 гг.) во времена реакции. В 1862 был назначен министром-председателем правительства Пруссии. Во время конституционного кризиса выступал против либералов в защиту монархии. Будучи министром иностранных дел, превратил Пруссию в доминирующую силу в Германии после Датской войны 1864 г. В Франко-прусской войне 1870—1871 гг. выступал движущей силой решения германского вопроса по малогерманскому пути и участвовал в создании Второго Рейха.
Находясь на посту рейхсканцлера и прусского министра-председателя, он имел значительное влияние на политику созданного Рейха вплоть до своей отставки в 1890 г. Во внешней политике Бисмарк придерживался принципа баланса сил (или европейского равновесия).
Во внутренней политике время его правления с 1866 г. можно разбить на две фазы. Сначала он заключил союз с умеренными либералами. В этот период состоялись многочисленные внутренние реформы, например, внедрение гражданского брака, который был использован Бисмарком для ослабления влияния католической церкви. Начиная с конца 1870-х годов Бисмарк отделяется от либералов. В течение этой фазы он прибегает к политике протекционизма и государственного вмешательства в экономику. В 1880-е годы был внедрен антисоциалистический закон. Разногласия с тогдашним кайзером Вильгельмом II привели к отставке Бисмарка.
В последующие годы Бисмарк играл заметную политическую роль, критикуя своих преемников. Благодаря популярности своих мемуаров Бисмарку удавалось длительное время влиять на формирование собственного образа в общественном сознании.
К середине XX века в немецкой исторической литературе доминировала безусловно положительная оценка роли Бисмарка как политика, ответственного за объединение немецких княжеств в единое национальное государство, что частично удовлетворяло национальным интересам. После смерти в его честь возводились многочисленные памятники как символу сильной личной власти. Им была создана новая нация и воплощены прогрессивные системы социального обеспечения. Бисмарк, будучи верным кайзеру, укрепил государство сильной, хорошо подготовленной бюрократией. После Второй мировой войны стали громче звучать критические голоса, обвинявшие Бисмарка, в частности, в сворачивании демократии в Германии. Больше внимания уделялось недостаткам его политики, а деятельность рассматривалась в текущем контексте.
2 Дэвид Ллойд Джордж, 1-й граф Дуйвор, виконт Гвинед (англ. David Lloyd George) (17 января 1863 — 26 марта 1945) — британский политический деятель, последний премьер-министр Великобритании от Либеральной партии (1916—1922). Близкий друг Уинстона Черчилля.
Выходец из валлийской семьи (единственный британский премьер валлийского происхождения), изучал право и работал адвокатом в Лондоне. Вступив в Либеральную партию, был избран депутатом парламента в 1890 г. С 1905 г. — член правительства, с 1916 г. — премьер-министр.
Возглавлял британскую делегацию на переговорах с Германией, подписал Версальский мир. В 1921 г. участвовал в переговорах, приведших к созданию независимого ирландского государства. В 1922 г. ушёл в отставку.
Во время Второй мировой войны после капитуляции Франции, был одним из сторонников заключения мира между Англией и Германией, так как полагал, что Англия неспособна в одиночку вести войну.
3 В США, к примеру, количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР
4 Койко-место, то есть численность коек в больничных учреждениях, занятых больными, выраженная в процентном отношении к общему числу коек в больничной палате, больнице, госпитале, области или регионе. Данный показатель может быть зарегистрирован на определенный момент времени или, точнее, отражать существующее положение в определенный период времени, когда статистика основывается на подсчете койко-дней. Используется вместе с другими показателями (такими, например, как скорость выписки из больницы) для оценки потребностей в больничных койках по отношению к числу заболеваний или больных, а также для установления необходимого соответствия между потребностями в больничных койках и существующими (больничными) ресурсами.
5 Койко-день — день, проведённый больным в стационаре. Используется в качестве условной единицы измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. Объем работы стационаров обычно определяется суммарным числом койко-дней, проведенных всеми больными в стационаре.
6 То есть, бюджетное
7 В частности, в Греции, Испании, Италии, Португалии
8 Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария
9 Например, путём установления максимальных страховых взносов
10 Большинство стран Центральной и Восточной Европы, а также страны образовавшиеся в результате распада СССР, включая Россию, Украину, Беларусь и пр.
11 Она же либертарно-юридическая теория права и государства (равнозначно: либертарная теория права и государства; либертарная теория права) — концепция понимания права и государства, разработанная академиком РАН Владиком Сумбатовичем Нерсесянцем в 1970-1990-х гг., представляющая собой самостоятельное направление в российской философии права, конкурирующее с иными типами понимания права в России (позитивистской теорией права во всех её вариантах, естественно-правовым направлением и другими). Стала явлением постсоветской науки о праве и государстве, однако до настоящего времени не получила широкой поддержки и применения в научных кругах. В настоящее время либертарную теорию права развивают последователи В. С. Нерсесянца — В. А. Четвернин, В. В. Лапаева, Н. В. Варламова, а также старший брат основателя теории — Вазген Сумбатович Нерсесян.
Либертарная теория права в советское время противопоставила марксистско-ленинскому учению о государстве и праве (имевшему в советское время статус единственно верного и научного) новый подход к пониманию права, основанный на концепции (метатеории) различения права и закона.
Нередко либертарную теорию называют идеологией, а также метафизическим, философским пониманием права и отказывают ей в научном статусе. Как правило, такие обвинения выдвигаются сторонниками господствующего позитивистского понимания права и государства.
12 Для медицинской помощи пожилым людям после 65 лет
13 Для помощи безработным, малообеспеченным и людям с ограниченными возможностями
14 Что-то около $10
15 То есть, хирургическое удаление червеобразного отростка — аппендикса.

Комментариев нет :

Отправить комментарий

НАИБОЛЕЕ ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ