ЭФФЕКТИВНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ

Начиная с 1995 г., Всемирная организация здравоохранения¹ ежегодно представляет вниманию общественности Доклад о состоянии здравоохранения в мире, в котором отображена экспертная оценка глобального состояния здравоохранения, со статистическими данными по всем странам и с акцентом на какую-либо конкретную тему. В 2010 г. тема доклада о состоянии здравоохранения в мире — «Финансирование систем здравоохранения: путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью».

Проблема, поднятая в докладе ВОЗ 2010 г., чрезвычайно актуальна. Без эффективно функционирующей системы финансирования здравоохранения невозможно достичь всеобщего охвата медико-санитарными услугами. Государства — члены ВОЗ в 2005 г. взяли на себя обязательство развивать национальные системы финансирования здравоохранения таким образом, чтобы все люди имели доступ к медико-санитарным услугам, не испытывая финансовых затруднений при их оплате.

Расходы на систему здравоохранения во многих странах стремительно растут вследствие старения населения, увеличения количества пациентов с хроническими заболеваниями, внедрения в практику новых, более дорогих видов лечения и диагностики. Даже для стран с высокой доступностью медицинской помощи населению финансирование системы здравоохранения становится все более обременительным. Ежегодно 100 млн человек оказываются в нищете после оплаты медицинских услуг в тех странах, где такая оплата возложена на пациентов и их семьи.

Большинство государств еще очень далеки от полного охвата населения медико-санитарными услугами. ВОЗ предоставляет следующие данные: в некоторых странах всего 10% родов принимаются квалифицированными медицинскими работниками, в то время как в странах с низким показателем материнской смертности эта цифра составляет 100%. Для других государств характерно неравенство в доступности медицинской помощи для разных слоев населения: богатые женщины получают похожий объем медицинских услуг, где бы они не жили, в то время как малоимущие не получают практически никакой помощи. Женщины из наиболее богатых 20% населения в 20 раз чаще получают помощь квалифицированного медицинского работника при родах, чем малоимущие. Сокращение неравенства, существующего в охвате услугами здравоохранения между богатыми странами и 49 странами с низким уровнем дохода, позволило бы спасти жизни более 700 тыс. женщин до 2015 г. Ликвидация разрыва между богатыми и малоимущими семьями в охвате плановой иммунизацией детей в возрасте младше 5 лет могла бы сохранить более 16 млн жизней.

Еще одна проблема, с которой сталкиваются заболевшие люди², — это потеря заработка. В большинстве стран родственники могут оказать лишь незначительную финансовую поддержку членам семьи в период болезни. По данным Международной организации труда, только один из пяти людей в мире имеет медико-социальную страховку, которая компенсирует потерю заработка в период временной нетрудоспособности, а у более половины населения нет никакой официальной социальной защиты. Только 5–10% людей в Южной Азии и Центральной Африке пользуются услугами медико-социального страхования, в то время как в странах со средним уровнем доходов этот показатель составляет от 20 до 60%.

КАК ИСПРАВИТЬ СИТУАЦИЮ?

На пути к достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения необходимо решить 3 взаимосвязанные проблемы: отсутствие необходимых финансовых ресурсов, их нерациональное распределение и использование, оплата медицинских услуг из собственных средств. Многие государства за последнее десятилетие показали, что всеобщий охват услугами здравоохранения не является прерогативой стран с высоким уровнем дохода. Например, Бразилия, Чили, Китай, Мексика, Руанда и Таиланд добились значительных успехов в решении трех проблем, описанных выше.

Страны с высоким уровнем доходов также осознают необходимость постоянной переоценки эффективности системы здравоохранения. Германия, например, признала, что старение населения ведет к уменьшению доли работающих граждан, что ограничивает возможности финансирования системы социального медицинского страхования из традиционных источников — страховых взносов, определяемых в процентах от заработной платы. Как следствие правительство выделило для финансирования системы медицинского страхования дополнительные бюджетные средства.

ПРИВЛЕЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Несмотря на то что финансирование здравоохранения из собственных источников имеет первостепенное значение для государства, большинство стран с низким уровнем дохода не смогут в короткие сроки добиться всеобщего охвата без помощи из-за рубежа. Важно знать приблизительную сумму необходимых затрат. Последняя оценка объема финансовых ресурсов, необходимых для достижения Целей развития тысячелетия³.

Даже те страны, которые в настоящее время выделяют на систему здравоохранения средства больше необходимого минимума, в будущем вынуждены будут искать резервы для удовлетворения растущих запросов своего населения и для финансирования быстроразвивающихся технологий в отрасли. В каждой стране можно получить дополнительные средства на здравоохранение из собственных источников при условии, что правительство и население поддержат такие действия. ВОЗ предлагает следующие возможные стратегии:

Повышение эффективности сбора налогов. Даже в некоторых странах с высоким уровнем доходов существует проблема уклонения от уплаты налогов и страховых взносов. Повышение эффективности их сбора увеличит объем денежных средств, которые правительство сможет направить на предоставление медицинских услуг или на страхование населения. Так, в Индонезии была проведена кардинальная реформа налоговой системы, в результате которой в бюджет стало поступать больше средств на государственные нужды, в том числе и на здравоохранение;

Изменение приоритетов при распределении бюджетных средств. Часто нужды здравоохранения не рассматриваются как приоритетные при формировании государственного бюджета. В 49 странах с низким уровнем дохода возможно дополнительно выделить из внутренних резервов $15 млрд на нужды здравоохранения, при условии увеличения доли отрасли здравоохранения в государственном бюджете до 15%;

Внедрение инновационного финансирования. Увеличение налогов на продажу авиабилетов, табачных изделий, на сделки с иностранной валютой — возможные источники для ежегодного получения $10 млрд в качестве дополнительного финансирования здравоохранения в глобальном масштабе. Другие варианты — введение налогов солидарности на ряд товаров и услуг, например на звонки по мобильному телефону, выпуск облигаций национальных диаспор для продажи эмигрантам.

Страны должны рассмотреть все предложенные варианты. Например, введение налога на операции с иностранной валютой в некоторых странах может принести значительный дополнительный доход. Так, в Индии ежедневный оборот операций с иностранной валютой оценивается в $34 млрд. Налог в размере 0,005% при таком объеме оборота может принести в бюджет около $370 млн в год. Правительствам предстоит вводить такие налоги, которые наилучшим образом подходят для экономик их стран, и которые смогут получить политическую поддержку. Повышение на 50% акцизного сбора с табачных изделий позволит собрать дополнительно $1,42 млрд в 22 странах с низким уровнем дохода. Эти средства позволят увеличить расходы на здравоохранение на 25%, а в некоторых странах и на 50%. Повышение налогов на спиртные напитки до 40% их розничной цены будет еще более эффективным. По данным ВОЗ, в 12 странах с низким уровнем дохода потребление алкоголя снизится более чем на 10%, в то время как налоговые поступления увеличатся в три раза. Возможность повышения налогов на табачные изделия и спиртные напитки существует во многих странах. Это позволит значительно повысить доступность медицинских услуг, даже если на нужды здравоохранения будет направляться только часть этих средств. Некоторые страны рассматривают возможность введения налогов на продукты питания с высоким содержанием соли или трансжиров и напитки с высоким содержанием сахара;

Привлечение международной помощи для развития здравоохранения.

УСТРАНЕНИЕ ФИНАНСОВЫХ РИСКОВ ДЛЯ БОЛЬШЕЙ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Всеобщий охват услугами здравоохранения будет невозможен, если больной сам несет все финансовые риски, связанные с оплатой медико-санитарной помощи, нередко выбирая между платой за медицинские услуги или за другие необходимые вещи, например, еду или обучение детей. Все люди одинаково платят за медицинскую помощь, независимо от своего экономического положения. Солидарности между больным и здоровым, богатым и малоимущим не существует. При такой системе одному человеку невозможно равномерно распределить затраты на медицинскую помощь на протяжении всей жизни. Соответственно, риск финансовой катастрофы и нищеты высокий, а достижение полного охвата населения медицинской помощью в стране невозможно.

Почти во всех государствах существуют прямые платежи за медицинские услуги, иногда называемые соучастием в расходах, однако чем беднее страна, тем больше доля таких платежей. В 33 странах с самым низким уровнем дохода в 2007 г. более 50% общих расходов на здравоохранение составили прямые платежи граждан.

Единственный путь снижения зависимости от прямых платежей, основанный на принципах предоплаты, — создание общего фонда предварительно оплаченных взносов. При этом вероятность для пациента финансовой катастрофы и нищеты сводится к минимуму только в том случае, если доля прямых платежей в общих расходах страны на систему здравоохранения снизится до 15–20%. Достичь таких результатов в короткие сроки нелегко, поэтому страны с низким и средним уровнем дохода могут ставить перед собой более скромные задачи. Так, государства — члены ВОЗ Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана запланировали снизить долю таких платежей на 30–40%.

При разработке стратегий привлечения средств в качестве обязательной предоплаты за медицинские услуги ВОЗ рекомендует учитывать следующие моменты. Во-первых, в любой стране существует население, у которого нет возможности осуществлять взносы из-за маленького дохода. В таком случае необходимо предусмотреть субсидии из государственного бюджета. Во-вторых, взносы должны быть обязательными для всех. Богатые или здоровые люди могут уклоняться от уплаты взносов, в таком случае окажется недостаточно средств для удовлетворения потребностей малоимущих и больных. В-третьих, фонды, которые покрывают медицинские потребности небольшого количества людей, в долгосрочной перспективе нежизнеспособны — несколько случаев болезней, требующих дорогостоящего лечения, могут их полностью исчерпать.

Создание многочисленных фондов предварительных взносов также неэффективно и делает социальную справедливость труднодостижимой. Как правило, некоторые фонды будут обеспечивать более полную программу страхования для состоятельных людей, которые не захотят принять участие в субсидировании расходов на лечение малоимущих, менее здоровых людей.

К достижению всеобщего охвата медико-санитарными услугами каждая страна должна идти своим путем. Например, в обществе, где только элита имеет доступ к услугам здравоохранения, возможен быстрый переход к системе, когда услугами охвачен каждый гражданин, даже если список услуг и доля затрат, покрываемых за счет объединенных в фонд средств, относительно невелики. Государства с широким охватом услугами здравоохранения, вне которого находятся лишь немногие группы, могут предпринимать меры, направленные на включение их в систему. В таких случаях возможно предоставление большего количества медицинских услуг для бедных граждан и/или покрытие большей части их финансовых затрат.

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ

По самым скромным подсчетам, около 20–40% всех выделенных на медицину средств расходуются нецелесообразно и могут перенаправляться на достижение всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами. Так, например, снижение затрат на лекарственные средства, их рациональное использование и улучшение системы контроля качества приведут к экономии до 5% расходов государства на здравоохранение. Максимальное использование медицинских технологий и услуг, мотивация работников сферы здравоохранения, повышение эффективности работы лечебных учреждений, уменьшение количества врачебных ошибок, борьба с коррупцией в отрасли, рациональный подход к выбору необходимых медицинских услуг — решение данных проблем также обеспечит более эффективное использование имеющихся ресурсов.

НЕРАВНОМЕРНОСТЬ ОХВАТА МЕДИЦИНСКИМИ УСЛУГАМИ

Наиболее эффективный путь использования ресурсов здравоохранения не всегда является самым справедливым. Например, более эффективно предоставлять услуги в густонаселенных районах, но в то же время для того, чтобы этими услугами могли воспользоваться сельские жители, их необходимо располагать ближе к ним. Бесплатной медицинской помощью богатые смогут пользоваться чаще, при этом потребность их в таких услугах может быть меньше, чем у малоимущих. Особое внимание должно уделяться проблеме доступа к медицинскому обслуживанию женщин, этнических групп и мигрантов.

Как отметила д-р Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ, не существует единой универсальной стратегии, которую можно успешно применить в любой стране. Национальные особенности также должны быть учтены. Однако при любом уровне расходов на систему здравоохранения государства могут добиться масштабного улучшения охвата медико-санитарными услугами, снизить финансовые риски для населения при условии проведения правильной политики. Всеобщий охват — достижимая цель для всех.

ВОЗ и ее партнеры в дальнейшем приступят к разработке программы для содействия странам в пересмотре их систем финансирования здравоохранения с учетом национальных стратегий и поставленных перед отраслью задач.

© Константин Кесслер

нейрохирург

Кёльн

по материалам

1Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, англ. World Health Organization, WHO) — специальное учреждение Организации Объединённых Наций, состоящее из 194 государств-членов, основная функция которого лежит в решении международных проблем здравоохранения и охране здоровья населения мира. Она была основана в 1948 году со штаб-квартирой в Женеве в Швейцарии.

В специализированную группу ООН кроме ВОЗ входят ЮНЕСКО (Организация по вопросам образования, науки и культуры), МОТ (Международная организация труда), ЮНИСЕФ (фонд помощи детям).

Страна-член ООН становится членом ВОЗ, приняв Устав. Страна не член ООН, принимается в члены ВОЗ простым большинством голосов Генеральной ассамблеи здравоохранения. Территории, не правомочные выступать субъектами международных отношений, могут быть приняты в ВОЗ в качестве ассоциативных членов на основании заявлений, сделанных от их имени Членом ВОЗ или другим полномочным органом, ответственным за международные отношения этих территорий.

2И часто те, кто о них заботится

3В сфере здравоохранения и обеспечения гарантированного доступа к важнейшим медицинским вмешательствам в 49 странах с низким уровнем дохода, показывает, что эти государства к 2015 г. в среднем должны будут потратить на услуги здравоохранения более $60 на человека, что значительно больше их фактических подушевых доходов (около $32)