Как мы уже сообщали, 11 апреля, в Доме Правительства России прошло заседание Кабинета Министров, посвящённое проблемам Российского здравоохранения и Российской медицинской науки.По завершении заседания Правительства Министр здравоохранения Вероника Скворцова ответила на вопросы журналистов. Мы также решили процитировать стенограмму этой пресс-конференции полностью, без каких-либо сокращений и комментариев. Итак...
Вопрос: Вероника Игоревна, два года назад Татьяна Алексеевна Голикова озвучивала цифры дефицита врачебных кадров, и они тогда казались нам ужасающими: что-то около 160 тыс. врачей. Вы называете цифру 40 тыс. врачей. Настолько быстро удалось ликвидировать этот огромный разрыв или всё дело в методике подсчёта?
В. Скворцова: Безусловно, дело в методике. Не только, конечно, потому что, скажем, в первичном звене мы сумели повысить количество медицинских работников и врачей на 7 тыс. за последние два года, и это существенное достижение, но прежде всего это методика, это разный подход к разным регионам. Мы эту методику ещё продолжаем совершенствовать, и по тому плану, который сегодня был одобрен, мы в начале 2014 года будем уже иметь для каждого региона мультипараметровую модель просчёта потребностей во врачах и в средних медицинских работниках.
На сегодняшний день мы произвели предварительный перерасчёт в зависимости прежде всего от плотности населения, от процента сельского населения в каждом регионе, от некоторых основных демографических показателей, и выяснилось, что потребность разная. Грубо можно развести эти регионы в три категории. Первая категория — плотность до 20 человек на кв. км, 38 регионов относятся к этой группе; вторая (39 регионов) — от 20 до 80 и третья группа — более 80 человек на кв. км, это Москва, Санкт-Петербург и ещё шесть регионов. Потребности в этих группах совершенно разные.
Я озвучила сегодня в докладе те цифры, которые на сегодняшний день нами получены в целом для страны: дефицит около 40 тыс. врачей и около 280 тыс. медицинских сестёр. Но при этом он очень варьирует по разным регионам и разным медицинским специальностям, даже в зависимости от уровня в системе оказания медицинской помощи, то есть он превалирует в первичном звене, безусловно. Касается он не только участковых врачей, педиатров и в меньшей степени терапевтов, но также специалистов, работающих в первичном звене. Существенно меньше дефицит представлен на стационарном уровне, но тем не менее он тоже есть по некоторым специальностям, прежде всего фтизиатры, наркологи, неонатологи и некоторые другие специальности.
Вопрос: На днях депутат Госдумы Валерий Селезнёв внёс законопроект о полном запрете платного медицинского образования. Хотелось бы узнать ваше мнение по этому вопросу. Мотивировка данного законопроекта такова, что вузы до последнего тянут платных студентов, в связи с этим падает качество.
В. Скворцова: С 2016 года мы вводим аккредитацию всех медицинских работников. Это значит, что первую аккредитацию будут проходить шестикурсники и пятикурсники по некоторым факультетам, это выпускники медицинских вузов. Критерии этой аккредитации будут абсолютно едиными как для медицинских вузов Министерства здравоохранения, так и для классических университетов — и для региональных университетов, и для частных отдельных вузов. Причём аккредитацию будут проводить не те преподаватели, которые обучали студентов вузов, а медицинское профессиональное сообщество. Это будет специальная комиссия по аккредитации по всем основным, базовым направлениям. Поэтому мы исходим из того, что вузы могут быть разной формы собственности и разной ведомственной принадлежности, но критерии и типовые программы, по которым они учат, должны быть, безусловно, едиными.
Я сегодня в докладе говорила об особенностях медицинского образования, в том числе в обязательном порядке большой доли практической подготовки, которая наращивается к последним двум курсам. Речь идет также об уменьшении вариативности программ обучения на последних курсах и фактически пристыковке того блока знаний и образовательных программ к профессиональным стандартам и стандартам оказания медицинской помощи по тем основным направлениям, по которым мы будем выпускать врачей, молодых специалистов.
Вопрос: В системе здравоохранения в ближайшее время планируется диспансеризация. Причём, как стало известно, её за первый год должна пройти треть населения. Это большая нагрузка (кажется, во всяком случае) на врачей и именно на то первичное звено, которое у нас и так слабовато. Как это удастся осилить?
Ещё вопрос. Вы сказали, 40 тыс. врачей не хватает: какой это процент?
В. Скворцова: У нас всего работает в системе 740 тыс. врачей. Вот 740 тыс. и потребность есть ещё — 40 тыс., то есть мы в принципе выйдем примерно на 780 тыс. с небольшим, и этого будет достаточно для страны в том случае, если балансировка рабочих мест будет соответствовать потребностям системы оказания медицинской помощи. С тем учётом, что это не шахматы, где можно любую фигуру взять и переставить с поля на поле, а это живые люди, — естественно, люфт определённый тоже должен быть, поскольку мы не сможем избежать некоторых нативных процессов, когда специалисты будут концентрироваться, но в тех зонах, которые представляют некий особый интерес. А нам придётся обеспечивать кадрами, естественно, и сельскую местность, и удалённые районы и так далее. Поэтому люфт должен быть.
И ваш основной вопрос — диспансеризация. В отношении диспансеризации нами проведена очень большого объёма работа с каждым из 83 регионов страны. Действительно, возврат к диспансеризации, да ещё изменение её формата (введение туда большого количества специалистов, большого количества методов инструментальных и лабораторных) это существенная нагрузка на системы здравоохранения регионов. Но это обязательный компонент любой цивилизованной здравоохранительной системы. В этой связи мы в программы государственных гарантий заложили диспансеризацию, заложили нормативы по профилактическим осмотрам в первичном звене, они оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования. Каждый регион представил нам свою региональную программу, каким образом будет реализовывать диспансеризацию на своей территории. В том числе особое место уделено удалённым районам и сельской местности — там, где есть реальные особенности организации первичного звена.
Для этих районов, связанных с определёнными рисками, регионы формируют мобильные профилактические бригады. Как правило, они приписываются либо к областным, краевым, республиканским многопрофильным стационарам, либо к крупным муниципальным стационарам. Для этого уже за два года было приобретено 187 мобильных комплексов, и по анализу тех программ, которые дали регионы, всего таких комплексов по стране будет несколько тысяч. Они укомплектовываются необходимыми бригадами специалистов разного профиля и, соответственно, мобильными возможностями — лабораторными и инструментальными.
Мы провели пилотный проект по внедрению диспансеризации в Московской области. Мы очень тщательно проанализировали опыт Московской области. Это сложная область, поскольку она имеет особенности, связанные с локализацией, — это фактически круговая, кольцевидная структура вокруг Москвы. Московская область максимально страдает от перетока кадров в Москву, некоторых других проблем, связанных и с большим процентом сельского населения в том числе. Поэтому это был опыт, интересный для всей страны.
По результатам этого анализа мы провели несколько совещаний со всеми регионами в виде видеоселекторов. Общая всероссийская конференция на эту тему будет проведена 31 мая в Белгородской области, конференция, специально посвящённая диспансеризации и сельской медицине, то есть вообще внедрению современных сберегающих здоровье технологий в сельских районах. Это очень важная тема. На наш взгляд, мы сможем реализовать эту программу.
Для детей (я хочу просто напомнить) это будут ежегодные осмотры; списки специалистов, перечни специалистов будут различаться в зависимости от возраста ребёнка. Для взрослых диспансеризация будет осуществляться раз в три года и будет иметь особенности в зависимости от возрастной группы — до 40 лет, от 40 лет до 70 лет и старше 70 лет. Естественно, то или иное заболевание мы будем стараться выявлять на самых ранних стадиях, то есть этот человек фактически уже выводится из системы под диспансерное наблюдение и лечение. Наша основная задача заключается в том, что мы выявляем не ради выявления: всё, что выявлено, должно сразу учитываться. Разработана индивидуальная лечебно-оздоровительная программа для каждого человека.
Министерство осуществляет свои выезды в регионы вместе с Росздравнадзором, вместе с сотрудниками Фонда обязательного медицинского страхования, чтобы на местах очень внимательно отнестись к мониторированию того, как это будет реализовваться. Так же, как и вы, мы бы очень не хотели, чтобы где-то, в каком-то регионе диспансеризации носили формальный характер.
Мы проанализировали опыт 1980-х годов, я специально обсуждала этот вопрос с Евгением Ивановичем Чазовым, который в тот период был министром. Те грубейшие приписки к диспансеризации, которые были в тот период, или, соответственно, неоказание медицинской помощи, несмотря на выявление каких-то изменений, — это то, за что критиковали тогда советскую диспансеризацию. Мы сейчас делаем максимум для того, чтобы это не повторилось на новом историческом витке. И мы понимаем, что очень многое зависит от самих регионов, которые это будут организовывать на местах. Но в свою очередь перекрёстные проверки, выезды, общественный контроль, специальная горячая линия, которую мы организовали для населения… То есть, все делается для того, чтобы получать информацию о каких-то искажениях, если они будут, и принимать очень быстрые меры.
Вопрос: Вы сказали, что дефицит кадров среднего медперсонала сегодня составляет 270 тыс., и этот дефицит растёт. Как министерство планирует привлечь этих специалистов в отрасль? Какими социальными привилегиями?
Второй вопрос касается заработных плат. Какого уровня должна достигнуть заработная плата врачей и среднего медперсонала к концу этого года?
В. Скворцова: По среднему медицинскому персоналу: я приводила сегодня цифры, что у нас беспрецедентно широкая сеть медицинских училищ и колледжей — 244 училища и колледжа, которые относятся к полномочиям субъектов Российской Федерации. Плюс к этому у нас 26 медицинских вузов имеют специальные факультеты для подготовки среднего медицинского персонала. Плюс у нас есть специальный научно-методический центр Минздрава и три федеральных колледжа, которые тоже выполняют научно-методические и организационно-методические функции.
Мы ежегодно готовим 59 тыс. медицинских сестёр. Проблема заключается не в том, что мы готовим мало. Если бы все, кого мы готовим, приходили бы в отрасль, при том что уходит из отрасли у нас по разным причинам где-то 90 тыс. средних медицинских работников, медицинских сестёр в год, и из них только около 15 тыс. — из-за пенсионного возраста, остальные просто уходят из отрасли.
Собственно, я эти цифры привела для того, чтобы сказать, что расширять образовательную сеть нам не нужно. Для того чтобы повысить аттрактивность самого образования, мы вместе с советом директоров медицинских вузов и колледжей провели всероссийский съезд среднего медицинского работника, мы обновили все программы по всем основным направлениям. Потому что у медсестры есть тоже большое количество профильных специальностей, и на сегодняшний день это достаточно высококвалифицированные работники, которые имеют среднее специальное образование, они имеют три квалификационные категории. И, скажем, пятая категория, которая примыкает к врачу (потому что врач — это уже шестая категория), — это фельдшер, которому частично передаются полномочия и врача, соответственно. Поэтому, естественно, средний медперсонал мы должны привести к 100% по отношению к средней по региону заработной плате к 2018 году. Но внутри этой группы будет определённое ранжирование, потому что это средняя заработная плата, но фельдшер должен получать, на наш взгляд, около 120% как минимум, тогда как определённые медсёстры, которые находятся не на пятой категории, а на третьей категории, — это младшие медицинские сёстры, которые примыкают к младшему медицинскому персоналу, практически неквалифицированному, — там, естественно, могут быть заработные платы несколько ниже, чем 100%. Что касается врачей, эта цифра хорошо известна. Мы должны сделать так, чтобы средняя зарплата врачей вышла на 200% к средней по региону к 2018 году. Эти цифры все есть в Указе Президента от 7 мая.
На конец 2012 года заработная плата врачей оценивалась как 123% к средней по стране, по экономике (это, соответственно, средняя в целом для страны, она в разных регионах разная). У медицинских сестёр, насколько я помню, около 78% — 75–78%, тоже с вариативным рядом по регионам.
На что я хотела бы обратить внимание? Дело в том, что если вы посмотрите данные Росстата, то Росстат приводит обычно данные о ставках (финансирование одной ставки врача или медсестры), в указах же используется понятие средней заработной платы — это не одно и то же. И определённой проблемой, как мы её видим, является на сегодняшний день несовершенство нормирования труда у медицинских работников, причем в комплексе мер, о котором мы сегодня говорили, отдельное важнейшее мероприятие — пересмотр и внесение изменений в нормирование труда и врача, и медицинского работника. Потому что если средняя зарплата настолько отличается от одной ставки, а при этом время работы примерно одно и то же, очевидно, напрашивается вывод о дисгармонии в этой области.
Мы сейчас создали межведомственную рабочую группу с Министерством труда и социального развития, с профсоюзами и с нашим медицинским профессиональным сообществом и пересмотрим нормативы и для врачей разного профиля, и для медицинских сестёр, беря за основу все временные нормативы, которые врач в зависимости от профиля должен тратить на одного больного, чтобы не превращаться просто в оператора (понимаете, о чём я говорю?). Естественно, на осмотр психиатру нужно одно время, неврологу — другое, кардиологу — третье. Эти вещи в международном опыте очень хорошо проработаны. Поэтому мы будем ориентироваться на нормативы, которые используются большинством стран мира. И с учётом понимания этого времени мы перерассчитаем, какое количество больных может и должен врач в амбулаторных условиях принимать на эту его ставку, и тогда это будет его оправданная заработная плата, это будет достойная профессиональная деятельность.
То же самое касается медсестёр. Здесь есть ещё один очень важный аспект: нигде в мире медсёстры не сидят, просто переписывая бумаги, на амбулаторном приёме рядом с врачом, поскольку медсёстры, как мы уже говорили, очень высококвалифицированные сотрудники. Они должны быть, соответственно, операционным сёстрами, реабилитационными, патронажными и так далее, и так далее. Особенно с учётом того, что взят тренд сейчас на развитие реабилитации в регионах, на развитие паллиативной помощи там, где это в основном должно быть в руках медицинских сёстер. Поэтому мы очень надеемся на то, что нам поможет и современная информатизация здравоохранения.
Мы сейчас уже разработали и вчера представили Министерству связи на нашем совместном совещании рабочее место врача. Имеется в виду рабочее место любого врача, который работает в амбулаторных условиях — участковый терапевт или специалист, работающий в первичном звене. Это рабочее место является фактически хорошо скомбинированным выходом в разные системы. Это блок, во-первых, информационный, подключение к электронной медицинской библиотеке, которую мы разработали в конце 2012 года, к основным информационным сайтам, справочникам, руководствам. Это выход на клинические профильные протоколы и стандарты. Специально мы разработали систему, и она проходит пилотные испытания, по помощи врачу в принятии решений, соответственно, прежде всего первичного звена, выписывании лекарств, потому что у нас есть существенные перекосы здесь, в нашей системе здравоохранения.
Полипрагмазия, то есть назначение горстями сразу многих лекарств, которые взаимоисключают иногда действие друг друга, — это тоже беда нашего отечественного здравоохранения, и мы разработали систему, которая поможет с этим бороться и просто будет показывать врачу, что нельзя соединять лекарства или давать рекомендации по изменению дозы и так далее. И здесь же будет блок по всем типовым документам, которые врачу нужны, в том числе рецептурные бланки, в том числе направления, где достаточно будет просто впечатать фамилию и то, что необходимо, и таким образом это будет выводиться нажатием клавиши, без участия среднего медицинского персонала. Это существенно, во-первых, снизит бумажный документооборот и просто сэкономит время для врачей, для работы с пациентом, и, кроме того, с учётом дефицитности пока в нашей стране среднего медицинского персонала, это, естественно, позволит правильно распоряжаться дефицитными и очень важными для отрасли кадрами.
И отдельная тема касается этой же системы — электронного рабочего места. Это возможность комфортно записать любого пациента на приём к тому или иному специалисту. Это тоже очень важная тема, поскольку если смотрит терапевт и видит, что нужен лор-врач, он может тут же войти в эту систему. Мы локализовываем всех лор-врачей, которые есть в определённом близком радиусе в том или ином учреждении, мы видим часы приёма этих лор-врачей и некую очерёдность, и пациент с учётом удобного времени может её локализовать (если в этой поликлинике, куда он пришёл, очередь) и сказать: хочу к этому доктору на приём. Поэтому эти информационные возможности — управленческие, организационные — очень важны для комфорта в получении медицинской помощи.
Мы очень надеемся, что с помощью этих современных технологий мы сможем действительно ликвидировать очереди и какие-то унизительные записи на приём и так далее, это нам должно помочь. Но, безусловно, в том случае, если параллельно мы будем обеспечивать кадрами первичное звено, а мы сейчас всё для этого делаем. И сам факт, что с 2016 года мы переходим на аккредитацию, которая позволяет выпускникам вузов, прошедших хорошую практическую подготовку, фактически вариант субординатуры, которая будет на последних двух курсах, уже приступать к работе в должностях участковых врачей, мы очень надеемся, что ситуация поправится в ближайшее время.
Вопрос: Вы сказали в докладе о том, что будет создаваться регистр. Мне интересно, а что будет туда входить: просто перечисление врачей или какие-то данные о них? Говорят, что в Америке существует какая-то открытая база, и человек там может посмотреть, много операций подобных делал хирург или нет. Это будет подобное или нет?
И ещё, если можно, потом про страхование ответственности врачей, когда это заработает и как?
В. Скворцова: По первому вопросу. База информационно-аналитическая уже разработана, она несколько сегментов в себя включает. С одной стороны, это информация обо всех медицинских работниках — и о врачах, и о медсёстрах, которые работают не только в государственных и муниципальных, но и в частных учреждениях. Информация, касающаяся уровня их компетенции, квалификации, прохождения любых курсов повышения квалификации, переаттестации, врачебных категорий, пока ещё сохраняющихся, и ряда других моментов, включая и основные демографические показатели: возраст (поскольку нам надо будет планировать в том числе и выход на пенсию части сотрудников), это пол и так далее, то есть необходимая информация для планирования и прогнозирования. Кроме того, подключены к этой же базе все медучилища и колледжи, все медицинские вузы и медицинские факультеты. Таким образом, база содержит информацию о резерве, который готов влиться в систему через определённый период времени.
На самом деле, базу эту мы разработали в 2011 году. Я этим занималась сама с начала 2010 года, формируя эту базу и формируя подходы к тому, какая информация должна быть защищена от внешних пользователей (доступ к ней должны иметь только те люди, которые занимаются аналитикой, информационной деятельностью, то есть фактически для них не важны персональные показатели по тому или иному медицинскому специалисту). А какие-то сегменты должны быть открыты, потому что они фактически формируют конкурентную среду, повышающую качество медицинской помощи, и возможность выбора.
В чём была проблема? Почему мы, заполнив во многом эту систему, не можем сейчас ею полноценно пользоваться? Потому что когда включается субъективный человеческий фактор и когда эти данные набиваются по каждому человеку извне… Мы столкнулись с большим количеством искажений, и при проверках, которые мы устроили в нескольких регионах, мы выявили эти информационные искажения. Для нас очень важно эту систему уже положить на информатизацию всех лечебно-профилактических учреждений, ведь идеально эта система заработает тогда, когда прямо из отделов кадров, из информации, хранящейся в каждом учреждении, информация будет считываться и не потребует дополнительного ведения. То есть фактически штатные расписания будут попадать с необходимой дополнительной информацией в этот регистр.
В плане мы поставили себе его окончательное формирование к концу 2013 года. В связи с тем, что 2013 год весь будет сопряжён с интенсивной достаточно ситуацией по информатизации, с развитием информатизации, мы надеемся, что большая часть этого регистра будет уже просто напрямую считываться, и это облегчит ситуацию и сделает ситуацию достоверной, что самое главное.
С учётом того, что параллельно мы разрабатываем сейчас зоны открытой информации, которые будут находиться на сайтах каждого региона, департаментов здравоохранения или муниципальных организаций здравоохранения там, где они есть, по индикаторам, позволяющим оценивать эффективность того или иного учреждения, там будет информация и о медицинских работниках. Но в каком объёме, мы сейчас обсуждаем с профессиональным медицинским сообществом, с тем чтобы это было очень корректно и по отношению к самим медицинским работникам, естественно. Это первый вопрос.
Второй вопрос по страхованию. Министерством разработан проект закона о страховании населения от различных медицинских ошибок. Это тема, которая поднималась в Ростове-на-Дону, где была встреча с представителями Народного фронта у Владимира Владимировича (В.Путин). Законопроект этот готов, и мы в ближайшее время планируем его в такое открытое обсуждение запустить, в обсуждение и с общественными организациями, и с пациентскими организациями, с профессиональным медицинским сообществом. На самом деле нам кажется, что это более правильный подход, поскольку медицинские ошибки — это сложная дефиниция. Они бывают системными в силу того, что организация, оказывающая помощь в каких-то экстренных условиях, на самом деле не оснащена таким образом, чтобы эта помощь проводилась lege artis, так, как необходимо. Это могут быть другие различные факторы, скажем, отсутствие в сию минуту необходимого специалиста, когда терапевт, скажем, лечит кардиологическую патологию. И хотя порядком прописано, в каких случаях терапевт обязан больного передать, скажем, кардиологу (потому что терапевт может какие-то заболевания сердца лечить, но узкое, требующее уже очень высокой квалификации, должен лечить кардиолог), а не произошла вот эта вот стыковка. И терапевт обязан оказывать помощь, потому что ещё большее преступление — её вообще не оказать, но она может оказаться не совсем профессиональной.
Я для чего эти примеры привожу? Медицинская ошибка — не всегда ошибка с умыслом, есть большое количество системных ошибок. Поэтому этот дефиниционный ряд — какие могут быть виды медицинской ошибки — очень активно разрабатывается международным сообществом, в том числе Немецкой медицинской палатой и особенно Американским обществом врачей, которое вышло на первое место по количеству различных судебных актов и действий против врачей. Они всех остальных оставили далеко за собой, то есть по количеству жалоб на врачей Америка лидирует в мире. И есть специальные организации, их трудно назвать пациентскими, но это те организации, пользователи системы, которые просто становятся профессиональными, в том числе и профессионально зарабатывают на этом деньги. Это надо иметь в виду, потому что мы в том преимуществе находимся, что мы можем не повторять ошибки других систем. Потому что, когда я встречаюсь с моими американскими коллегами и с Министром здравоохранения Америки Кэтрин Сибелиус (у нас с ней постоянный рабочий контакт, обмен информацией, очень продуктивное на самом деле идёт сотрудничество), её большая головная боль — как попытаться сократить это всё, потому что до неё этого джинна из бутылки выпустили. Эта тема — она такая мозаичная… На сегодняшний день в нашей стране у нас субъектом права является не врач, а медицинская организация, поскольку это совокупность и имеющегося оснащения, и организации медпомощи, и конкретных специалистов.
И мы хотели бы страховать пациента на возможность каких-то медицинских ошибок и заставлять медицинскую организацию страховать пациентов. Подход такой.
Вопрос: Если позволите, возвратимся к вопросу о зарплатах. Уже в разных регионах называют уровень зарплат врачей, средних медицинских работников довольно приличный — 37 тыс. рублей, 24 тыс. рублей. Но если вы когда-нибудь бывали на медицинских форумах в интернете, вы знаете, что врачи там называют совершенно другие цифры, гораздо более низкие. Вопрос в следующем: имеете ли вы обратную связь с низом, что называется, с работающими людьми? Потому что администрации регионов, конечно, заинтересованы всё представить в шоколаде.
Вопрос: В продолжение этого вопроса…
В. Скворцова: Да, конечно.
Вопрос: Наверное, все понимают, что дефицит врачебных кадров, причина дефицита в позорно низких зарплатах. В частности, я знаю, например, по регионам, по Тверской области, зарплата врачей там составляет 8 тыс. рублей. Из того, что вы сейчас сказали, что она будет увеличена на 200% через два года, следует, что она будет составлять 16 тыс. или даже меньше, если она сейчас 123% к средней по региону. На такую зарплату врачи всё равно не пойдут, и регионы всё равно останутся без специалистов. У меня вопрос такой: почему зарплата врачей складывается из каких-то разных и многочисленных составляющих? Почему, если настолько остра проблема дефицита кадров, государство не возьмёт на себя профинансировать нормальный прозрачный оклад для врачей, с тем чтобы действительно эта отрасль была у нас нормально работающей?
В. Скворцова: Конечно, вы правы в том плане, что в ряде регионов российских, не везде, но в ряде регионов (в Центральном федеральном округе эта ситуация достаточно распространена, в некоторых сибирских регионах, некоторые сигналы приходят из Уральского федерального округа) действительно в конкретных медицинских учреждениях врачи и медсёстры получают очень низкую заработную плату. Я хочу вам пояснить методологически ситуацию на сегодняшний день. Впервые за вторую половину 2012 года министерство вместе с профессиональным медицинским сообществом проработало особые документы, в основном финансовые документы, — стандарты медицинской помощи. Разработано 797 стандартов, из них уже на вчерашний день 781, по-моему, зарегистрирован Министерством юстиции. Таким образом, эти документы становятся обязательными к исполнению, они более не рекомендательные. Эти стандарты необходимы для того, чтобы рассчитать суммарно объём денег на медицинскую помощь. Потому что каждый стандарт лечения того или иного заболевания — это фактически усреднённый документ, где, как в прейскуранте, выписаны все медицинские услуги, которые потенциально могут быть использованы для лечения некоего усреднённого случая этого заболевания, а также лекарственные препараты и те медицинские изделия, которые имплантируются в организм человека, плюс кровь, препараты крови, лечебное питание и так далее. Все основные блоки прописаны в этом стандарте, указана кратность, усреднённая кратность использования того или иного элемента в стандарте. Фактически это некий чек, который позволяет определить среднюю стоимость лечения одного больного с конкретной патологией. И зная эту среднюю стоимость, и зная статистику, как часто это заболевание встречается, мы таким образом можем просчитать общее количество денег, которое необходимо для всех жителей нашей страны по конкретному заболеванию, а потом, соответственно, и просчитать полностью стоимость медицинской помощи, исходя из того, что отобранные для формирования стандартов заболевания, которые обуславливают 90% заболеваемости, то есть все основные классы заболеваний, и плюс обязательно отдельно создаются стандарты под те орфанные заболевания, которые очень дорого стоят. Они редко встречаются, но стоимость их велика, и это тоже рассчитывается и просчитывается. Впервые с момента советского Госплана мы это сделали в 2012 году, впервые мы обосновали то количество денег, которое необходимо иметь в системе, для того чтобы эти стандарты, которые наши профессионалы написали, наше профессиональное медицинское сообщество, чтобы они полностью были финансово насыщенны.
Эти деньги дальше, соответственно, разделяются по регионам, по каждому из 83, на основе бюджетной обеспеченности каждого региона, показателей заболеваемости и смертности, определённых региональных индексов и коэффициентов. Это особая методика, которую даёт нам Министерство экономического развития, Минфин. Деньги распределяются по регионам, а дальше они приходят в регион и должны распределяться уже по лечебно-профилактическим учреждениям, по медицинским организациям. Для того чтобы эти деньги распределялись адресно, в зависимости от профиля учреждения, от плановости и экстренности, Министерством вместе с Всемирным банком была проведена работа в 2012 году и, основываясь на лучшем международном опыте, создана специальная методика адресного доведения средств до конкретного лечебного учреждения на основе так называемых клинико-статистических групп (они же называются в английской транскрипции DRG — связанные с диагнозом группы заболеваний).
В основе каждой группы — закономерность формирования тарифа, потому что есть группы заболеваний, где стоимость медицинской помощи в основном определяется стоимостью, скажем, искусственного сустава или дорогого импланта, а, соответственно, стоимость работы медицинских работников — это всего 20–30% от тарифа. А другая группа заболеваний, где, скажем, абдоминальная хирургия, там 80% в тарифе — заработная плата, потому что нет никаких дорогостоящих компонентов, главное — это умение конкретного хирурга.
Система DRG (клинико-статистические группы) была 40 лет назад разработана в Австралии, и сейчас это главная методика формирования тарифов и точечного доведения денег до учреждений, которая используется во всём мире: в Австралии — самая совершенная, они 40 лет её лакируют и полируют, в Германии — более 25 лет, в Америке, везде. Мы создали эту методику, и в ноябре она была утверждена нашим приказом, и, соответственно, разослана в декабре рекомендательно территориям.
Как происходит дело в регионах? Каждый регион имеет свою медицинскую тарифную комиссию, в которую входят и представители департаментов здравоохранения каждого региона, и представители медицинского профессионального сообщества, и представители администрации региона, и профсоюзы, и пациентские организации и так далее. Специально в законах №323 «Об основах охраны здоровья граждан» (это наш системный закон) и №326 «Об обязательном медицинском страховании» прописывается, как должны работать эти тарифные комиссии. Так вот, все деньги, которые поступают в регион, приходят в эту тарифную комиссию. Дальше тарифная комиссия (она достаточно самостоятельна) начинает определять, по какому механизму эти деньги доводятся до учреждения. Существует всего три механизма. Есть самый отсталый, по которому давным-давно уже никто не работает, но у нас часть регионов продолжает пока работать: когда платят за койко-день или за количество принятых пациентов в амбулаторном звене, то есть это такие осколки 1950–1960-х годов, которые не отражают эффективности работы системы и фактически приадресовываются к формальным показателям деятельности амбулаторного или стационарного учреждения. А есть методы, о которых мы говорим «современные». Мне приходится сейчас с каждым из регионов в отдельности и со всеми вместе и в режиме видеоконференции, и в режиме медицинских активов каждый день общаться — с группами губернаторов и, соответственно, вице-губернаторов, министров, разъясняя им, как должна работать тарифная комиссия. Речь идёт о том, что это полномочия самих субъектов. Методологически центр федеральный может помогать, и мы даём методические рекомендации, какие-то подходы к нормированию и так далее, но они осуществляют это самостоятельно.
Наша задача — грубо не нарушая полномочия субъектов Российской Федерации, чтобы не было нам в этом предъявлено обвинение, потому что каждый регион дорожит некой своей самостоятельностью, тем, что по закону действительно отдано в полномочия региона, но тем не менее нам надо выстроить систему мониторирования. И мы её выстроили: с 15 апреля мы начинаем получать ежемесячно информацию из каждого региона по средним заработным платам для врачей и среднего медицинского персонала в разрезе не муниципалитетов, а каждого медицинского учреждения. Я хочу на это обратить внимание, потому что в муниципалитетах можно смешать одно с другим и вывести показатель, как правильно было сказано, красивый, что мы и получаем обычно. А вот когда будет касаться конкретных медицинских организаций, тут мы увидим, сколько реально получают врачи и медсёстры. Мы сейчас эту мониторную систему внедрили. Каждого 15 числа последующего месяца мы будем получать информацию о предыдущем месяце. И более того, Олег Олегович (О.Салагай) здесь присутствующий, пресс-секретарь министерства, организовал специальную горячую линию, куда информация такая приходит и в виде открытых писем мне, и в виде конкретных сигналов о неблагополучии в том или ином регионе, но не тотально, а, как правило, в одном или другом учреждении.
Я хочу ещё напомнить: ведь у нас уже с 2010 года работают особые правила формирования оплаты труда фонда в каждом учреждении. В каждой организации её руководитель имеет огромную самостоятельность — он решает, скажем, сколько взять людей в штат на один и тот же функционал, на сколько ставок разрешить работать той или иной единице, который распределяет этот фонд внутри каждого учреждения. И эта самостоятельность, когда внедрялась, была призвана дать возможность работать максимально эффективно, максимально экономно внутри неких конкретно заданных условий, внутри каждого учреждения. Но в случае если во главе этого учреждения оказывается, скажем, нечестный человек, он этим же пользуется с совершенно противоположным знаком.
Поэтому мы просто все должны… Во-первых, мы будем благодарны, если и вы будете нас информировать о неблагополучии в конкретных каких-то местах. Это не тотальная ситуация. Во многих регионах становится реально лучше, и в большинстве учреждений. Но сам факт, что вот такие безобразия встречаются, конечно, требует нашей быстрой реакции, с учётом того, о чём мы говорили: дефицит кадров, а тех, кто работают, обижают. Бывают такие ситуации.
Мы будем работать вместе с Фондом обязательного медицинского страхования, который имеет право через свои территориальные подразделения тоже проверять, как идут финансовые потоки, с Росздравнадзором обязательно — это так называемый государственный контроль, и будем проводить вот такой мониторинг по организациям. Мы надеемся, что большое количество нарушений мы сможем предотвратить. Но человек — есть человек, там, где есть человек, там всегда есть некие риски искажений каких бы то ни было, поэтому работайте вместе с нами. Мы будем очень благодарны.
Спасибо.
© Перепечатано с официального сайта
Комментариев нет :
Отправить комментарий